即时 >临床理念与操作——施琪嘉师徒班心得体会(下)

(接上文,内容纯属作者见解,不一定代表施琪嘉老师本人观点。侵删)



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谈话的三个层次


第一个层次是“现实关系”的层次,即分析师与来访者在现实关系层面的互动与回应。一般出现在治疗的最前期和最后期,中间偶尔也会灵活穿插一些。这强调治疗关系中有很重要的“现实关系”成分,是提醒我们“做个人吧”,不要变成了一个僵化奇怪的“治疗机器”。

第二个层次是“分析关系”的层次,即我们学过的:在幻想层面工作背后心理因素的一种互动与回应。一般出现在治疗的中期为主,由“现实关系”让位而得。当治疗进入状态,安全的空间建立起来,来访者得以退行和展开移情幻想——此时,治疗师就要节制住“现实关系”层次的回应,而进入到“分析关系”层次的工作中。

第三个层次是“同盟关系”的层次,这是要贯穿始终的。区别这个谈话是心理治疗谈话还是闺蜜倾诉谈话,关键就在于这个谈话是否在“心理治疗的工作同盟”中进行。不管是分析治疗的初期、中期还是后期,整个谈话活动都在治疗设置之内,双方的关系都在同盟关系之中,哪怕有时会有一点逾越,也要尽快识别并且进行修正。这样做的才是“心理治疗”,而不是其它。


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治疗师的基本态度


治疗师的基本态度,第一是“中立、节制、匿名”。正是因为治疗师排除了价值判断做到中立、节制住了自身欲望与现实层面的互动、对自身信息进行匿名处理,才营造出了一个绝好的“投屏”,供来访者在上面尽情地投射、尽情地铺展。

大部分时候,治疗师都不是一个“完全的人”,他是一个“偷偷把聚光灯打回到来访者身上”的反观镜,让来访者的大部分表达都回到自己身上,获得一个自我认识,获得一个内在的成长。

当然,也并不是说治疗师不能“做个人”,在施老师每次给我们做演示的时候,有时他也是非常“有人味儿”的,一点都不装,他就是一个真实的人在那儿。比如,在来访者很紧张说不下去的时候,施老师会给予一些现实层面的回应;在来访者提到一些现实问题的时候,施老师有时也会简短回答,然后再“偷偷地把聚光灯打回到来访者身上”。

这一切都不是僵化的套路,心理治疗是人与人的互动,不是人与机器的互动。但在保持“人味儿”的同时,也依然不忘“中立、节制、匿名”,就像是“从心所欲不逾矩”一般。

第二是“共情性姿态”。没有接受过治疗师训练的人,都喜欢站在自己的立场去理解别人,比如劝说来访者去理解父母的不容易啊,给来访者建议去做一些什么事情等等。施老师说:所有不是站在来访者的立场,而是建议来访者站在别的立场去理解别人的回应,这些都不是共情性的回应。

所谓共情的姿态,就是指治疗师要全程站在来访者的立场上,用来访者的眼光去看待他的问题。只要治疗师能抛下自身的立场、别人的立场、社会价值观的立场,那么就能够抛下说教与指导,从而进入到来访者的主观立场上,去理解他为什么要这么想、为什么要这么做。

关于建议和指导,并不是我们告诉他,他就能做到的。只有等他内在真正走到了那里,真正足够有能力跨过去了,他自己自然而然就能做到。路得他自己一步一步走,有句话叫“水不盈科不行”,以往没填上的坑,得他自己重新填补上,谁也替代不了。提前把一些东西告诉他不仅无益,反而会徒增他的烦恼。

更何况,治疗师给出的建议和指导,就一定对吗?这些往往是站在自己的立场想出来的,一定适合来访者吗?你听到了他内部的声音吗?你看到了他理智的外表之下那个在呐喊的那个孩子吗?

当然,共情是一种治疗师内部的姿态,它并不是一种明显的技术。如果治疗师内在的姿态调整对了,他不管怎么回应,都是共情性的回应。反之,如果内部姿态不对,哪怕是照着课本做出来的,都是错误的。

第三是“保持在参与自我与反思自我之间的灵活转换”。来访者需要具有“在理性自我与体验自我之间灵活转换的能力”,治疗师也需要具有“在参与自我与反思自我之间灵活转换的能力”。

治疗师一方面要参与到与来访者的互动中,卷入进两人营造出来的心理氛围里面,亲身体验各种在自己身上出现的感觉、情绪、躯体症状、一闪而过的念头等。而另一方面,治疗师还要分裂出另一个自我,在观察与反思整个谈话的进程——不能全部扎进互动中出不来,也不能完全在外面而不参与进去,两者都必须有之。

第四是保持自己“好奇、未知、探索、关心来访者”的状态,与来访者共同去探索,去走这个过程。而不是轻易地抓住一个东西就落下来,着急地形成一个结论。

有句话是,“让子弹再飞一会儿”。

第五是治疗师不仅仅要看到发生了什么,更重要的是去探索我们怎么去理解它、安置它、解决它。

治疗师不仅仅要看到来访者受伤的、困住的部分,更重要的是要看到他内在的资源和力量,看到他内部积极的部分以及行动的可能性。哪怕有很多精妙的思考与体验,最终都要产出行动上的改变、能解决问题、更好地回到生活才行。不是一味地“成瘾于内在的探索”。


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治疗的解释干预


来访者的所有话语,都可以在现实层面去回应他。比如直接去回答他的问题、直接给他某个现成的方案、直接去满足他的需要等等——但是,如果我们在现实中满足了他的要求,他获得了某种程度的暂时满足,内在的张力就消失了,来访者就失去了一次内省反观、重新认识自己、成长自己的机会。

所以,如果条件许可(来访者自我功能良好,治疗关系建立良好,适合进行分析性干预等)的情况下,治疗师的做法往往是:节制现实层面的回应,而是去回应背后的心理层面内容。

我们可以根据现象做出解释:描述现象+诠释意义+询问感受或反思。比如,“你好多次咨询中,当谈到丈夫的时候,都……,这让我想到是否与你之前说过的,童年时候父亲与你相处时……有关,这个你怎么想呢?”

同样,我们也可以使用自己的反移情去做解释:描述现象+反移情感受+诠释意义+询问感受或反思。比如,“我觉得你一直在追问我、逼问我,似乎要确认什么,这对我是有压迫感的,你在人际中是否也一直采用这样的方式去和别人打交道,就像小时候妈妈跟你打交道的方式那样?

分析性治疗的思路,就是从最表层的现象,找到背后的心理根源,而在精神分析的知识体系里,背后的心理根源往往又来源于个人成长史。


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关于视频咨询的设置


以前的治疗师,大部分是不接受视频咨询的,不管是国内的还是国外的,不管是欧洲的还是美国的。老前辈们自己受训的时候,都是亲自去到老师的咨询室内,亲自躺在躺椅上或坐在沙发上,经历了数百次在分析师面前讲述自己(个人分析)的或讲述案例(案例督导)的体验。

以前的治疗师坚持要做当面的咨询,不做视频的咨询,那是因为治疗关系的建立是需要真实的人与人在场的。比如一个孩子,他不仅仅要能看到母亲的脸,还要能感受到母亲的空间存在、感受到温度、味道、细微的声响、身体的动作等等。

网络咨询是近年来的产物,特别是疫情之后开始大幅度兴起。最初大部分老一辈的治疗师都不能接受网络咨询。但随着时间的推移,现在有比较多人可以接受这样一种新的咨询形式了。

施老师说,他原来也是不接受网络咨询的,但近年来开始接受,因为他认为,虽然网络咨询少了一种在场的感受,这个是弊端,但也有其优势。比如通过视频做咨询,来访者可以更近距离地看咨询师,这个是在当面咨询所不能的。而且视频咨询使得时间安排更加灵活,也节省了差旅费的开支。

但是,施老师建议,哪怕是做视频工作,也一定要结合当面咨询一同进行。比如每隔几个月要有见面,有一段时间的当面咨询,要有“活人”的感觉。


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关于治疗频率的设置


关于频率。这涉及到关系互动的浓度。很多心理问题都跟早年养育关系有关,心理治疗则需要重新启动这种类似母婴关系的某种治疗氛围,让来访者浸泡在一种养育性的氛围环境中,从而获得由内而外的改变。

这个氛围的浓度是有要求的:不能太淡了,比如说低于一周一次的频率;也不能总是断裂,比如总是请假暂停咨询;也不能不稳定,比如总是调整时间,换来换去,不能维持一定的稳定性。

如果一个人想要解决心理问题,他对自己想要付出的总费用是心中有数的。那么在总费用一样的前提下,每周咨询的频率越高,理论上来说治疗进程就会越快,最终获得的效果也可能会越好。所以,如果整个疗程是有限的情况下,也可以建议进行高频的治疗,这样可以对治疗有促进的作用。

但是,频率越高,也意味着治疗中的退行程度会越厉害,这时候就要把握一个度了。治疗中的退行,一定要保持在“有限的退行”、“能回到现实的退行”的限制以内。如果退行的程度超出了这个限制,那么治疗就可能会破坏生活。

所以,频率的高低,一个是取决于当事人对治疗进展的渴望,另一个是取决于当事人能承受退行的能力。具体个案具体分析。


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关于收费的设置


收费涉及到个人的价值感和责任感。你想要解决这个问题,你选择了跟咨询师一同工作,你就要对此负有责任。同时,对你的问题的探讨,双方一同在做的这个谈话的专业工作,是有其价值的。你值得付这个费用去做这个事情。(哪怕是父母付费的个案,父母愿意为你付费,也说明你是有这个价值的)

如果做低费或者免费的咨询,这便意味着你是不用负责的,你是没有价值的。当然,这可能涉及来访者的自我价值的议题,比如有些人他现实中具备正常付费的能力,但他就一定要哭穷卖惨,或者选择一个很低费用的咨询,在他心中也许会感觉:我就只值得这个。

同时,咨询师要来访者付这个费用,也传达出一种意思:我认可你的价值,这对你来说是很有意义的。咨询师肯定了来访者的价值、肯定了他为之付出的努力,也肯定了他的付费能力。

所以,咨询费用不仅仅是钱的问题,它在象征层面上涉及到很多心理议题,这个不可不重视之!


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设置的边界与灵活性


在心理治疗工作中,边界很重要。有了边界的树立,才有了最起码的安全感,以及最基本的治疗氛围。如果来访者要放出心灵深处的野马,那么前提就是要先把跑场的篱笆扎紧了。先扎篱笆,篱笆扎得越坚固,双方越有安全感,越可能在里面放出内心的怪兽、坦诚相谈。

人类的发展,最初只有兽性,随着成长的过程,一步一步获得了各种禁止、树立了各种边界,才开始获得分化与发展,最终走向人类的社会性。

一些缺乏明晰边界的助人做法,比如一些公益电话咨询、非正式设置下的谈话工作或社工工作等,由于没有明晰的边界在限制,很容易变成一种融合的关系。来访者在这样的环境中可能会需要越来越多的关爱和满足,并且对于更进一步深入的工作也没有安全篱笆作为保障。

但是,也不能走到了反面,把设置变成一种严酷的、僵化的律令条款。心理治疗的设置,分为外在设置与内在设置。外在设置是一些双方约定的条款规则,这些往往会以《知情同意书》或《协议》的形式签订下来。但是这并不代表临床工作就完全按照某种条款生硬地“按章办事”。外在设置是固定的,但内在设置可以根据当时的情况有一定的弹性。

不过不管怎样,设置都要维持一个稳定性。特别是对一些早期发展问题的来访者,他们本身内在的心理世界就很不稳定,所以外部的治疗设置一定要保持稳定性,不管他怎么纠缠、动荡、混乱,但设置是稳定的,就对他有一个稳定的支撑与保护。

对于具有严重的创伤性问题的来访者,就更加需要在安全的、稳定的氛围中长时间酝酿了,这些严重创伤性的问题往往不是短期内就可以回来的,要耐心等待和酝酿更长的时间,最终才会出现。此时设置就成为了内心稳定的支撑与保护伞。


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自杀风险评估


对于自杀风险,可以分为“轻度”、“中度”、“重度”三类:
轻度风险:只有观念,没有行动。——这种情况,可以在咨询框架内谈。
中度风险:有想法,但没有准备实施。——要重点处理,进行危机评估,再来决定是继续咨询,还是马上进行危机处理。
重度风险:准备实施,或已经实施。——马上进行危机处理(突破保密、家属监控、转介住院、安抚支持为主、保命为目标、现实性处理)

对于严重的自残自杀、失去现实检验能力的精神病、自我功能太差以致于无法建立工作联盟者、无法维持正常的稳定的人格者……这些需要考虑进行住院治疗。

但对于一般的可进行心理咨询的个体,则不建议进行住院或用药物治疗。住院和药物治疗都是反分析性、反领悟性的,都在增加治疗阻抗以换得症状的暂时缓解。但有些内部根源性的真正的东西,就得不到表达、理解、消除。


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评估个案是否有进展


可以从五个方面评估:
症状有没有变化
防御有没有变化
关系有没有变化
冲突有没有变化
人格有没有变化

治疗可以以20次为界限,一般超过20次咨询,就属于“中期阶段”了(并非一概而论,仅作参考)。治疗到了“中期阶段”,要看看是否已经展开了“无意识幻想、正性移情、负性移情……”。如果还没有展开,就需要寻找原因了:是什么让这些内容不可表达?


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督导汇报


报案例督导的时候,要多汇报治疗中的原始材料,而不是自己加工之后的材料。不要总谈事务性的介绍,要多谈细节,要有画面感、情感等血肉。不用说太多分析结论,要多呈现互动的过程。

可以汇报以下内容:(一些信息笔者自己添加,非施老师原模板)
(1)个人信息
(2)求助信息
(3)客观材料
(4)主观材料
(5)评估(症状评估、危险评估、心理功能评估、发展水平评估)
(6)发展史、家庭史、家族史
(7)过去求助史
(8)工作同盟组建情况
(9)重要客体关系
(10)临床互动细节(可以加上逐字稿)
(11)让治疗师印象深刻、感受深刻的内容
(12)移情、反移情
(13)疑问、督导目标

听案例督导的人,可以听:
(1)听到什么客观材料
(2)听到什么主观材料
(3)自身感受与思考
(4)听到什么重要关系模式
(5)听到什么移情、反移情
(6)症状可能的功能和意义

(全文完)




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