即时 >实战病例丨高危位置肝癌消融体会


多数早期报道经皮射频消融治疗邻近重要脏器组织的肝肿瘤,易造成热消融损伤,或因安全范围不足造成肿瘤残留复发,被认为是难治性病例,也有人认为其不是经皮射频消融适应症;但由于临床仍有不少病例因多种原因需选择经皮射频消融,消融医生通过不断实践摸索寻找到合适的方法,寻找个体化治疗,也取得不错的效果。

【经验分享】

这是位50多岁的女性病人,乙肝为家族性传播导致,20年前便发现肝硬化,10余前发现肝细胞癌,在左肝,2公分左右,当时行局部消融治疗,术后坚持定期复查。



3年前再次发现右肝S4肝包膜边缘1公分占位性病变,考虑肝癌,采用射频消融成功消融,术后发现完全缓解。



但1年后再次发现AFP异常升高,排除乙肝活动及其他病因,半年内反复3次增强CT未发现新的占位性病变。在增强磁共振下,发现端倪,在紧邻膈肌,心脏边缘发现一个1.5公分占位性病变,普美显增强显示HCC。

【手术方案】

这是一个膈顶及邻近心脏的高危病灶,极易伤及膈肌及心脏,消融残余可能性也极大。术前和病人充分交流,建议病人选择外科手术或者腔镜下消融治疗。但病人经济相对困难,再加上对医生及消融极其信任,坚决选择消融治疗。

氩氦冷冻消融对膈肌伤害小,对心脏也相对安全,既往均有这样的案例采用冷冻消融成功根治的经验。但由于病灶的位置,需要进胸肺,为了进一步减少术后并发症,为患者选择射频消融。



为患者选择2公分的前开抓针进行消融,由下穿刺到膈顶,避免了进胸、肺的路径,消融3个位点,术中病人出现一过性右肩酸胀感,适当止痛治疗,耐受手术。



术后AFP大幅下降,但却持续维持在1000左右,半年后随访,发现很可能残余活性病灶。



再次选择射频消融,由于3公分抓针无法充分开张消融,仍然选择2公分前开抓针,这次穿刺采用相对平行的进针方向,以便充分消融后半部分,重点是上次残余部分。术中未出现右肩酸胀感。



术后一月后随访,病灶磁共振未显示有残余,AFP也正常。

【原发性肝癌诊疗指南2022版】

指南指出,大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融,具有经济、方便、微创等优点。位于肝包膜下的肝癌、特别是突出肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大,影像学引导困难的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌(贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等),可以考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。

尽管外科手术被认为是肝癌根治性治疗的主要治疗方式,但由于大多数病人合并有不同程度的肝硬化,部分病人不能耐受手术治疗。目前已经广泛应用的消融治疗,具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点,在一些早期肝癌病人中可以获得与手术切除相类似的疗效。

【经验交流】

这是一个经历4次局部消融,10年仍然无瘤生存的案例。对于位置特殊的肿瘤需个体化治疗。

1、肝右叶膈下肿瘤采用左侧卧位或右前斜位,左叶膈下肿瘤采用右侧卧位或左前斜位,有利于肝被膜下肿瘤与膈分离。

2、在膈肌与肝肿瘤之间注射生理盐水100~300ml ,制造人工腹水分离肿瘤与膈肌;人工腹水不仅能保护膈肌并由于抬高肌而使肺气体上移,从而提高并改善肝膈顶部肿瘤的显示,使治疗更为彻底、安全。对于人工胸腹水治疗紧邻膈肌的方法被公认为常用的方式,但在我们实践中,由于CT引导,人工胸腹水需要大量生理盐水,也很难定位到病灶外缘,我们对这个病灶两次均未采用此种方式,但术中及术后随访均未造成明显膈肌损伤,第一次消融有一过性右肩酸胀。

3、对于高危病灶,采用相对低功率、长时间消融,以达到既完全消融肿瘤又不损伤膈肌。

4、采用局部麻醉,不使用静脉麻醉及全身麻醉是我们消融的经验,病人不能承受的疼痛是最好的警号,出现病人不正常的疼痛可以及时停止手术,寻找原因并及时调整是防治严重并发症的关键。


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