社会 >022心得|产后第一周纯母乳实践-体重和出量评估

翻译

35周以上新生儿产后第一周纯母乳喂养实践的循证学更新

小伙伴们告诉我,这么长的资料不可能看完。我们不如拆开来看比较好。那我就分享一些我的读书笔记吧。希望更多人愿意分享她们的实践和心得。

但是不是每一个人100%有奶的,而担心新生儿没吃饱加奶粉,就会干扰了纯母乳喂养。这里面就涉及到很多问题,比如:

亲喂怎么知道宝宝吃够了?体重<7%要加奶吗?

数尿片到底靠谱吗?

原文:新生儿体重和出量评估

健康新生儿在出生后有生理性体重下降,纯母乳喂养的新生儿在母亲泌乳I期到泌乳II期阶段的过程中的典型变化是体重停滞不前;而添加配方奶的新生儿,不论是部分补充还是纯人工喂养,都会存在体重增加过快。这种非生理性体重变化轨迹会与儿童肥胖关联。纯亲喂与生命第一年的体重增加的速度成反比。在一项对>300名新生儿的前瞻性队列研究中,出生第一周体重增加>100g 是2岁超重状况的独立相关因子(调整后的优势比【aOR】2.3; 95%CI 1.1~4.8)。

重点

笔记

我们从来都只担心孩子会饿到,而不会担心长太快,会不会有什么问题。但是最新的研究也提醒我们,保持一个正常的生长发育轨迹很重要。而所谓的正常生长轨迹,在产后是会有一段体重下降的过程的。

文中引用的前瞻性研究提醒我们,如果第一周体重增长超过100g,2岁时体重超重(超过对应年龄的85百分位)风险是2.3倍。而我们知道纯母乳喂养婴儿很难在产后第一周体重增长这么多。
参考文献出处:Feldman-Winter L, et al. Weight gain in the first week of life predicts overweight at 2 years: a prospective cohort study. Matern Child Nutr. 2018;14(1): e12472

而另一些研究曾经报道2岁以内的体重增长过快,可能增加儿童期、成年期肥胖的发生率2-3倍。2019的一项系统综述认为,生后第一年的体重增长过快,可能与一生的肥胖风险有关,必须更多研究并寻找适当的干预措施。

参考文献:Rotevatn TA, et al. Understanding rapid infant weight gain prevention: a systematic review of quantitative and qualitative evidence.  Eur J Public Health. 2019;ckz140.

两项研究结合考虑一下,可以想到生命早期的喂养,可能产生深远的影响。

应根据婴儿和母亲的临床状况进行婴儿早期体重减轻情况评估。依据美国加州的一项研究中超过10万纯母乳喂养婴儿的新生儿的数据,编制了新生儿体重变化列线图。我们可以将儿的个体体重变化绘制在这份新生儿早期体重评估工具(NEWT)列线图上(https://www.newbornweight.org)。根据产后不同时间的体重降低轨迹,结合相关临床信息,可以为基于证据的临床决策提供了有力支持。在对应日龄和分娩方式的NEWT列线图中体重减轻超过>75TH百分位,应该进行彻底的评估。

一个足月新生儿的体重中75%比例为水;成人则为60%。出生后1至2天,尿量通常较少,之后出现生理性利尿,并出生体重减少高达7%至10%。母乳分泌/移出不足可以引起纯母乳喂养的新生儿在出生的头几天体重过度下降。乳量不足,往往因喂养不佳和吸吮困难加剧,这些情况下母乳中钠水平处于较高水平.纯母乳喂养的婴儿,尤其是通过剖腹产方式出生的,更容易出现体重下降、脱水及高钠血症的风险。在一项对母乳喂养婴儿高钠血症的系统回顾中,重要的危险因素包括:体重下降>10%、剖宫产、初产、乳房异常、报告母乳喂养问题、孕前体重过大、第一次母乳喂养延迟、以前缺乏母乳喂养经验、产妇教育程度较低。预防策略包括出生后的前4至5天,每日称重配合哺乳支持。

重点

笔记

  1. 新生儿体重下降是因为生理性利尿、细胞外液排出以适应宫外生存和胎粪排出。

  2. 母乳有轻泻作用,有利于胎粪的排出。

  3. 由于大小便等、水分挥发等出量大于乳汁的摄入量,几乎所有婴儿都会出现生理性体重下降

  4. 以前我们的标准通常是“体重下降在7%之内”,10天内恢复出生体重就可以,否则会建议加奶粉。

重点

笔记

NEWT列线图

列线图(Nomogram)是将大量数据进行统计分析后的可视化呈现。作为普通人,我们不需要太深入了解怎么画,但需要知道如何使用和解读。

NEWT背景

2014年美国Flaherman 博士等研究人员利用约10万新生儿出生后的体重数据,绘制了不同分娩方式纯母乳喂养新生儿早期体重减轻的列线图,可以帮助医生及早识别新生儿体重降低过多及相关问题。同时开发了一个线上工具Newt(Newborn weighttool)。研究结果中非常值得注意的是,剖宫产与阴道分娩的体重下降曲线不同,体重丢失超过10%的非常很常见,而且发生较早。

文中强调“在对应日龄和分娩方式的NEWT列线图中体重减轻超过>75th百分位,应该进行彻底的评估。
参考文献:Flaherman VJ, et al. Early weight loss nomograms for exclusively breastfed newborns. Pediatrics. 2015; 135(1).

纯母乳喂养的新生儿早期体重列线图,有助于识别有高钠性脱水风险的婴儿。HD是一种罕见的情况,表现为嗜睡、烦躁不安,反射亢进,痉挛、发热和癫痫;估计发病率每10万活产20至70例,初产母亲高至每10万活产223人。使用标准差(SD)分数的NEWT体重下降图表,结合第2天、第4天和第7天的体重检查政策,对检测HD具有较高的敏感性(97%)和特异性(98.5%)。然而,鉴于HD的发病率较低,仅重复体重检查的阳性预测值(PPV)只有4.4%。

重点

笔记

母乳喂养新生儿高钠血症(HD)与母乳喂养不足、母乳中钠浓度增高以及其他新生儿脱水有关。

母乳钠水平较高:在泌乳启动延迟时存在两个现象:①泌乳量不足,②细胞致密连接(细胞旁路)处于持续开放状态,乳汁钠离子水平维持在较高的水平。因此泌乳启动延迟会增加高钠血症(HD)。

参考文献:Ferrández-González M, et al., Weight loss thresholds to detect early hypernatremia in newborns. J Pediatr (Rio J). 2019;95(6):689–695

重要的是,利用在生命的头两天大小便排出情况模式衡量婴儿摄入量,既不敏感也不特异。婴儿可能有排尿和大便,尽管摄入不足;或更常见的情况是,与纯配方奶粉喂养的婴儿相比,即使母乳喂养婴儿的摄入量足够,其排尿和大便仍然显得较少。在一项对313名婴儿的队列研究中,纯母乳喂养的婴儿与纯配方奶粉喂养的婴儿相比,在出生后前3天内,排尿和排便的频率明显较少,然后会上升,在生后6天后,排尿和排便的频率会反超。

另一项前瞻性队列研究检查了280对母婴,研究了大小便排出情况与出生后72小时至96小时体重下降>10%的关联性。最关键的一个影响因素为,产后 72小时后有<4次大便或产妇泌乳II期延迟有关。尽管足月儿和晚期早产儿一般会在出生后48小时内排出胎便(研究198名婴儿中76%-83%),但胎便排出延迟仍可能是乳量摄入不足的一个标志。婴儿摄入量和出量之间的关联性在出生3天后更可靠 (泌乳II期)。

(↑翻译:陈兰兰)

重点

笔记

我们一直用婴儿大小便情况来评估摄入量,特别是原来一直用的第一天一次,第二天2次这种,如下图:

但是本文居然再次重申,不准的,表现在于“即使没吃多少,宝宝也可能拉不少”,或者“宝宝虽然吃够了,却也不一定拉的多”。这还怎么玩啊?!

所以看起来,是前面提到的“预防策略包括出生后的前4至5天,每日称重配合哺乳支持。”这个标准更重要一些。

当然也有研究对大小便情况与泌乳相关性得到一些启示,就是3天以后入量和出量的相关性比较可靠,还有胎便排出延迟可能预示着摄入量不足。

(摘自《母乳喂养指导手册》人民卫生出版社 2022)

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